池医保发〔2019〕3号
关于印发《池州市打击欺诈骗取医疗保障
基金专项治理方案》的通知
各县、区医疗保障局，九华山风景区社会保障局：
根据国家、省医疗保障局统一部署，我市决定在全市范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理，现将《池州市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理方案》印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。
池州市医疗保障局
2019年4月8日
池州市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理方案
为进一步加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，根据《安徽省医疗保障局关于印发〈安徽省打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理方案〉的通知》（皖医保秘〔2019〕29号）的要求，决定在全市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理（以下简称“专项治理”），制定本方案。
一、工作目标
在2018年打击欺诈骗保专项行动基础上，针对部分重点欺诈骗保行为开展专项治理。通过智能监控筛查、举报线索查处、随机抽查、现场核查、飞行检查等方式，对医疗机构医保基金使用情况开展检查。对查实的违法违规行为从严、从重、从快处罚和处理，达到强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的，使欺诈骗保行为得到有效遏制。
二、工作内容
在全面排查定点医药机构欺诈骗保行为的基础上，重点针对以下两种行为进行专项治理。
（一）诱导住院行为。定点医疗机构通过虚假宣传、免费体检、减免门槛费、免费住院、赠送礼品等方式诱导参保人住院，进而套取医保基金行为。
（二）虚假住院行为。定点医疗机构利用参保人信息，虚构诊疗服务、伪造医疗文书或票据等套取医保基金行为。
三、工作分工
市医疗保障局负责本方案组织实施，指导督促各县（区）开展专项治理工作；由市医疗保险经办机构牵头组建市级专项治理检查组，对辖区内的市级定点医疗机构进行全面检查，对部分重点线索开展飞行检查，对县（区）查处的部分线索进行抽查复查；公布市级投诉举报受理电话，并安排专人负责接听、受理、转办等工作。
各县（区）医疗保障局负责制定县（区）级专项治理方案，组织领导所辖区开展专项治理；组建县（区）级专项治理检查组，对辖区内的定点医疗机构进行全面检查；公布县（区）级投诉举报受理电话，并安排专人负责接听、受理、转办等工作。
四、工作步骤
我市专项治理从2019年4月到11月，分动员部署、地方自查、抽查复查、总结上报四个阶段。
第一阶段：动员部署阶段（4月上旬）。市医疗保障局制定专项行动实施方案，召开专项治理动员会，公布举报投诉电话。各县（区）医疗保障局负责制定县（区）级专项治理方案，并在4月10日前将县（区）专项治理实施方案以及投诉举报电话报送市医疗保障局。
第二阶段：地方自查阶段（4－8月）。按照定点医药机构现场检查“全覆盖”要求，各县（区）要对辖区内所有定点医药机构开展现场检查，在此基础上重点针对诱导住院和虚假住院行为，开展全面排查。根据日常监管、智能监控和投诉举报等线索，重点梳理，集中检查，对锁定的可疑机构和个人，深入开展调查，确保违法违规事实查清查透。对专项治理中查实的违法违规行为，依法依规严肃处理。对违反医疗保险协议约定的，经办机构按协议约定进行处理，并对机构主要负责人进行约谈；对违法违规的医疗机构及工作人员，由医疗保障、卫生健康等部门进行处理；对涉嫌犯罪的，视情形移送司法机关或监察机关。
第三阶段：抽查复查阶段（9－10月）。
市专项治理检查组对各县（区）查处的部分违法违规案例进行抽查复查，并配合省专项治理检查组对全市查处的违法违规案例进行抽查和复查。
第四阶段：总结上报阶段（11月）。向社会通报典型违法违规案例，对违法犯罪分子形成震慑；认真总结好经验、好做法，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化。各县（区）要认真总结，形成专项治理情况报告，并填写《打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理情况统计表》（见附件1、2），于2019年11月8日前，报送市医疗保障局。市医疗保障局负责汇总相关数据信息，形成专项治理情况报告，上报省医疗保障局。
五、工作要求
（一）高度重视，加强领导。各县（区）要将打击欺诈骗保专项治理当做首要政治任务，切实履行基金监管主体责任，从维护广大人民群众利益出发，精心制定专项治理实施方案。
（二）加强宣传，营造氛围。结合4月份开展的宣传月活动，加强医保领域政策法规宣传，掀起学法用法高潮，营造遵纪守法氛围，树立监督执法权威，保障群众合法权益。要畅通举报渠道，深入宣传《欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施办法》，动员社会力量参与监督。
（三）协调配合，形成合力。各县（区）医疗保障部门要加强与卫健、公安等部门沟通协调，密切配合、加强联动，互通信息，真正形成的基金监管合力，保持打击欺诈骗保高压态势。
（四）强化监管，严肃问责。对专项治理中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。
（五）严肃纪律，廉洁工作。各县（区）在开展专项治理中，要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请，不得因检查影响医疗机构的正常工作秩序。
（六）剖析总结，完善制度。专项治理结束后，要全面总结，对发现的问题要认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善制度，建立长效机制，确保医保基金安全。
联系人：查衍；联系方式：2030792。
附件一：打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理情况统计表（处理结果表）
附件二、打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理情况统计表（违规行为表）
附件1
打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理情况统计表（处理结果表）
填报单位：（盖章） 填报日期:
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序号 |
处理结果类型 |
处理机构数量及追回金额（包括核减、拒付和处罚金额）（ 家； 万元） |
备注 |
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民营 |
公立 |
统筹区内定点医疗机构共家，检查定点医疗机构合计家，追回资金（包括核减、拒付和处罚金额） 万元。 |
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一级及以下 |
二级及以上 |
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1 |
约谈限期整改（家） |
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2 |
通报批评（家） |
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3 |
暂停医保服务（家） |
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4 |
解除协议（家） |
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5 |
列入医保黑名单（家） |
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6 |
行政处罚（家） |
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7 |
移交司法机关（家） |
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8 |
追回资金（包括核减、拒付和处罚金额）（ 万元，小数点两位） |
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9 |
其他处理情形（家，如有请注明） |
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合计 |
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填报人：
附件2
打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表（违规行为表）
填报单位：（盖章） 填报日期：
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序号 |
违规行为 |
违规例次 |
追回金额（万元） |
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核减、拒付金额 |
处罚（包括扩大倍数核减）金额 |
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1 |
诱导住院行为。 |
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2 |
虚假住院行为。 |
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3 |
其他行为 |
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合计 |
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填报人：