为贯彻落实《安徽省基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法（试行）》（皖医保秘〔2020〕132号）和《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录（试行）》（皖医保秘〔2021〕36号）的文件精神，结合我市实际，制定了《池州市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法（试行）》（以下简称《办法》），自2021年5月1日起执行，现将《办法》解读如下。 

一、制定背景及过程

门诊慢特病的规范化管理是推动建立公平适度的基本医疗保险待遇保障机制的重要内容，是有效减轻参保人员门诊就医负担的重要举措，也是防范慢病转大病、降低参保人员住院率、提高医保基金保障绩效的重要手段。由于我市职工和居民门诊慢特病管理中存在的病种名称不统一、认定标准不完善、经办服务不统一，影响了参保人员的获得感。

为健全完善我市基本医疗保险门诊慢特病保障政策，促进医保待遇公平，市医保局会同市财政局在广泛调研的基础上，组织临床专家评估论证、征求各县区意见的基础上，制定出台了《办法》。

二、主要内容

《办法》共分为7章、30条，包括：总则、病种管理、病种认定、支付范围、保障待遇、服务管理及附则。

第一章总则，共5条。主要明确门诊慢特病管理政策依据、适用范围、基本原则、工作分工等内容。

第二章病种管理，共4条。主要明确门诊慢特病病种管理、纳入标准、调整机制等内容。

第三章病种认定，共4条。主要明确门诊慢特病病种认定标准、认定流程等内容。

第四章支付范围，共3条。主要明确门诊慢特病药品、诊疗项目和医用耗材使用管理等内容。

第五章保障待遇，共8条。主要明确门诊慢特病病种的支付标准、保障水平、支付方式改革等内容。

第六章服务管理，共5条。主要明确门诊慢特病的结算方式、协议管理、内部管理等内容。

第七章附则，共1条。主要明确解释权限及实施期限等内容。

三、适用范围

本办法适用于池州市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理。

四、就医“五定”管理 

（一）定病种范围。《办法》统计病种名称及内涵，职工医保与居民医保执行统一的《病种目录》，共计63种门诊慢特病病种，分为三类。

（二）定认定标准。执行《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准》。

(三)定医药机构。经参保地医疗保险经办机构确认，门诊慢特病参保人员应选择能够满足治疗需要、方便就医配药的门诊慢特病基保定点医药机构进行门诊治疗

（四）定支付限额。门诊慢特病按不同类别，实行不同的起付线、报销比例和限额管理。参保人员享受多种慢特病病种待遇时，按类别分别确定年度支付限额。

（五）定用药目录。执行《安徽省基本医疗保险门诊慢特病用药目录》内的医药费用由医保基金按规定支付。目录内的药品有限定支付范围的按《基本医疗保险药品目录》规定执行。