池医保发〔2022〕13号

各县、区医疗保障局，九华山风景区社会保障局，局机关各科室、各直属机构：

为完善医疗保障经办管理服务体系，推动医疗保障服务标准化规范化建设，持续推进医疗保障系统行风建设，经研究，现将《池州市“十四五”医疗保障行风建设暨服务示范工程行动方案》印发给你们，请结合实际认真组织实施。

池州市医疗保障局

2022年6月15日

池州市“十四五”医疗保障行风建设

暨服务示范工程行动方案

为深入贯彻落实《国家医疗保障局办公室关于印发“十四五”医疗保障服务示范工程实施方案的通知》（医保办发〔2021〕42号）、《安徽省医疗保障局关于印发<安徽省“十四五”医疗保障行风建设暨服务示范工程行动方案>的通知》（皖医保秘〔2022〕23号）要求，不断完善医疗保障经办管理服务体系，推动我市医疗保障服务标准化规范化建设，建立行风建设长效机制，制定本行动方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，深入学习贯彻习近平总书记考察安徽重要讲话指示精神，坚持以人民为中心的发展思想，践行省委、市委“一改两为五做到”要求，深化医保领域“放管服”改革，增强服务意识，开展创先争优，健全经办管理服务体系，持续推进医疗保障系统行风建设，推动医疗保障工作理念、制度、作风全方位深层次变革，提高管理精细化程度和便民服务水平，打造医保经办服务示范窗口，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

二、基本原则

（一）政治引领、统一思想。牢固树立“抓业务必须抓党建,管行业必须管行风”的理念，深刻领会加强医疗保障系统行风建设的重要意义，把加强医疗保障系统行风建设作为践行习近平总书记以人民为中心发展思想、深化“放管服”和“一网一门一次”改革的重要举措，结合当前“一改两为五做到”实践活动，持续推进行风建设，着力打造一支忠诚担当、服务为民、作风优良、清正廉洁的医疗保障干部队伍。

（二）问题导向、立行立改。针对当前医疗保障政务服务存在的问题，大力简化办事环节和手续，优化服务流程，公开标准和时限，完善服务内容，拓宽服务渠道，创新服务方式，提高服务质量，让群众办理医保业务最多跑一次或者一次不用跑，提高群众满意度。

（三）上下联动、标本兼治。正视群众切身利益,牢固树立加强行风建设永远在路上的思想，切实转变工作作风，强化服务意识，提升服务能力和水平，形成市、县（区）两级共同推进、共促行风建设的良好格局。加强监督问责，强化评价结果运用，建立完善行风建设工作体系和长效机制，形成共同推进、共同促进行风建设的良好格局。

（四）树杆立标，营造氛围。树立标杆意识、责任意识，营造人人“创先争优”的良好氛围，以高度的政治责任感，勇担使命，奋发有为，将全市医疗保障事业推向新的高度。

三、工作目标

按照国家及省医疗保障经办政务服务要求和医疗保障领域重点工作任务，推动全市医保经办服务窗口标准化规范化建设，着力解决医疗保障政务服务事项中的痛点、堵点、难点问题，实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算；推进医保经办服务事项清单管理，实现医保经办服务“六统一”；提升医疗保障服务能力和水平，健全行风建设专项评价长效机制，全面实施“好差评”制度，使广大参保群众办事更加方便、快捷。

到2025年，实现县（区）级以上医疗保障服务标准化窗口全覆盖；鼓励县（区）争创省级医疗保障服务窗口示范点、省级医疗保障基层服务示范点、省级医疗保障定点医疗机构示范点、省级智慧医保管理服务示范点，省级行风建设先进县（区），使医疗保障服务品牌示范效应初步显现，医疗保障服务能力和水平稳步上升。

四、工作举措

（一）2022 年度工作

1.启动医疗保障行风建设暨服务示范工程。调整成立市医疗保障行风建设暨服务示范工程领导小组（名单见附件1），制定全市实施方案，部署全市示范工程建设任务。

2.开展业务培训。适时召开培训会，解读省局“十四五”行风建设暨医保服务示范点工程行动方案，了解全省医保经办政务服务事项清单及办事指南等政策文件，准确掌握医疗保障经办大厅设置与服务规范、医疗保障基层服务示范点和定点医疗机构示范点创建标准。

3.开展第一批医疗保障基层服务示范点建设。摸底全市硬件标准、服务标准、管理标准水平较高的乡镇（街道）、村（社区），纳入第一批建设范围，配置为民服务中心、服务站办公设备，指导逐步提升基层医疗保障服务能力。

4.开展互学互查互建。开展市级示范点建设活动，创建市级医疗保障服务窗口示范点3个，基层服务示范点10个，定点医疗机构示范点6个。积极争创省级示范点，2022年度力争建设省级医疗保障服务窗口示范点2个、医疗保障基层服务示范点3个、医疗保障定点医疗机构示范点3个、智慧医保管理服务示范点1个，行风建设先进县（区）1个。通过组织互学、互建活动，相互学习好做法，借鉴新思路，形成互学互助，比学赶超的良好氛围。适时组织线上视频或线下现场示范点观摩学习活动。

5.开展调研督导。市医疗保障行风建设暨服务示范工程领导小组适时开展对行风建设以及示范点建设情况调研督导。

6.开展示范点申报。各县（区）医保局开展医疗保障服务示范点初审及申报；市医保局结合实际对申报材料进行复审，确定市级示范点名单，并择优选择申报省级示范点（医疗保障服务窗口、基层服务、定点医疗机构、智慧医保管理服务示范点建设标准分别见附件 2—5，后期标准随国家、省局文件动态调整）

7.迎接行风建设专项评价。对照医保行风建设专项评价标准，查缺补漏，精心谋划、备战迎检，积极争取行风建设先进市县荣誉。

（二）2023年度及之后工作

1.梳理总结。根据 2022 年度省级行风建设先进市、县（区） 及省级医保服务示范点创建结果，召开总结会议。

2.申报国家级示范点。配合做好国家级示范点申报工作。根据同时期国家局相关最新文件及指标和省局要求，在上一年度评选的省级行风建设先进县（市、区）及省级医保服务示范点范围内，按照申报程序评选、申报、推荐国家级示范点。

3.开展示范点建设工作。对照上一年度示范工程活动开 展情况，针对性地调整优化示范点建设，扩大示范点建设范围，根据要求继续开展相关业务培训、互学互查互建活动、调研督导、省级示范点申报及评估、行风建设先进市县专项评价等工作。

4.2023年之后工作。以自然年度为周期，根据当年工作实际，按照2022年阶段工作模式安排部署相关工作，并根据同时期国家局、省局相关最新文件做动态调整。

五、组织实施

（一）加强组织领导。各县（区）医保部门要把加强行风建设摆在更加突出的位置，主要领导亲自抓、负总责，分管领导具体负责，协调解决示范点建设中遇到的重大问题，加强上下衔接和业务指导，明确责任、细化分工，加大推进力度，强化跟踪落实，确保示范点优化建设按时保质保量完成。

（二）强化监督评价。要建立健全“定期调度、分析研判、约谈通报、奖优罚劣”的行风建设落实机制，加大明察暗访和曝光力度，定期不定期对行风建设开展情况集中组织明察暗访。建立健全服务质量监督机制，开展社会满意度评价，主动接受社会监督，及时发现行风建设中存在的短板和问题。完善问题整改、问责追责工作机制，不断提升服务质量。

（三）加强经办服务体系建设。建立与医疗保障制度相适应的经办服务体系，完善经办机构保障机制，建立与医疗保障统筹层次相适应的经办服务体系。统筹做好本区域内医疗保障经办服务工作，明确医疗保障经办服务职责。把行风建设情况作为绩效考核的重要指标项目，加强对窗口单位及有关人员的管理。同时关心一线窗口人员工作生活，加强正向激励，医疗保障系统评比表彰活动向一线窗口单位和人员倾斜。结合“好差评”制度实施，组织开展创先争优活动。

（四）严肃执纪问责。严格执行廉政纪律和财经纪律，加强内控制度建设，坚决纠治政务服务中“吃拿卡要”、办事效率低等问题，逐一排查医保经办服务的形式主义、官僚主义问题并督促整改落实，依规依纪依法严肃追责问责。做好与纪委监委机关的汇报沟通工作，及时移送违法违纪问题线索。

（五）做好宣传引导。要正确把握舆论导向，合理引导社会预期，积极回应社会关切，对社会反映的医疗保障服务中存在的突出问题和舆情，及时妥善处理。市局、各县（区）医保局要组织开展广泛宣传，总结行风建设的有效做法，形成一批可复制、可推广的典型经验，打造医疗保障系统行风建设品牌。请各县（区）医保局分别于12月底前将行风建设情况及典型经验向市局报告。

附件：1.市医疗保障行风建设暨服务示范工程领导小组名单

2.医疗保障服务窗口示范点标准（试行）

  3.医疗保障基层服务示范点标准（试行）

4.医疗保障定点医疗机构示范点标准（试行）

5.智慧医保管理服务示范点标准（试行）

6.省级医疗保障服务示范点申报表

附件1

市医疗保障行风建设暨服务示范工程

领导小组名单

为推进我市医疗保障行风建设暨服务示范工程建设，不断完善医疗保障经办管理服务体系，健全行风建设专项评价长效机制，提升医保经办管理标准化规范化水平，现将池州市医疗保障局原行风建设领导小组调整为池州市医疗保障局行风建设暨服务示范工程领导小组。具体名单如下：

组  长：朱彩惠  党组书记、局  长

副组长：史红蕾党组成员、副局长

汪庆良  党组成员、副局长

匡文农  党组成员、副局长

成  员：王顺    叶  琛    汪  珺

葛茂武  叶伟斌    

领导小组办公室设在市医疗保险管理中心，匡文农兼任办公室主任，负责组织开展日常工作。

附件2

医疗保障服务窗口示范点标准（试行）

为优化医疗保障公共管理服务，推进医疗保障服务标准化规范化，进一步加强医疗保障服务窗口建设，制定如下标准。

一、建设范围

医疗保障服务窗口示范点建设范围为县（市、区）级及以上医疗保障经办机构服务窗口，重点向县（市、区）级经办机构服务窗口倾斜。已入驻地方政府政务服务大厅的医疗保障服务窗口，服务质量和水平达到本标准要求的可参与建设。

二、建设标准

（一）严格依法依规。按照医疗保障相关法律法规及政策开展医疗保障服务，履行相应职责，开展业务经办，公平公正对待服务对象，规范医疗保障经办行为，切实保障参保群众的合法权益。严格执行财经纪律，无违规使用财政补助资金、基本医疗保险基金（含生育保险）、长期护理保险基金、医疗救助基金或违反法律法规挪作其他用途的行为。无通过欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取上述资金的情形。凡出现相关问题的，实行一票否决，不得定为示范点。

（二）清单制度落实到位。严格贯彻落实全国医疗保障经办政务服务事项清单制度，根据清单印发办事指南，办事指南编制应符合《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号）要求。贯彻落实“四最”“六统一”要求，在全国清单基础上再进一步精简办理材料、简化办理流程、缩短办理时限，取消不必要的环节和手续，打造群众满意的医疗保障服务。落实《医疗保障经办政务服务事项操作规范（试行）》，不断规范服务事项经办操作流程，推进业务办理标准化规范化。

（三）服务优质高效。坚持传统服务方式与智能化服务创新并行，提高服务适老化程度。至少开通窗口、网络、电话、移动终端4种服务渠道。落实首问负责制度、一次性告知制度、限时办结制度、同岗替代制度、信息公开制度、责任追究制度、延时服务制度、帮办代办制度等服务制度，推行文明服务，提高服务效率。建立健全窗口人员管理机制。共产党员（共青团员）在工作期间应佩戴党（团）徽主动亮明身份，发挥先锋示范作用。实现数据共享应用，按时完成跨省通办事项。完善医保公共服务子系统，畅通网办掌办渠道，办理事项可网办掌办率不低于80%。

（四）办事公开透明。大力推进政务公开，向服务对象公开医保经办服务事项清单、事项办理服务指南、医疗保障政策等内容，履行服务承诺。建立监督机制和投诉处置机制，全面落实“好差评”制度，开通多种评价方式，实现服务事项全覆盖、评价对象全覆盖、服务渠道全覆盖，畅通投诉渠道，建立问题调查核实、督促整改和反馈机制，形成评价、反馈、整改、监督全流程衔接。

（五）经办业务能力强。综合考虑当地政府支持力度、城乡布局、财政承受能力、人口结构和变动趋势，结合各类医疗保障服务的业务内容、服务半径、服务人口等因素，统筹用好编制内资源，以满足办事服务需要为标准，合理配备与定点医药机构数、参保人员数以及工作职责相匹配的医疗保障服务工作力量。加强对医疗保障经办工作人员和窗口工作人员政策、经办流程、服务标准等业务方面的培训，注重对窗口服务的礼仪指导，做到主动热情、耐心周到、解释全面。医疗保障服务窗口经办队伍培训纳入年度培训计划，新招（录）用人员的岗前培训达到100%。窗口工作人员在履职期间应统一着装，具体要求、标准及经费来源可参照当地有关规定执行。

（六）服务设施完善。服务大厅选址应以便利为原则，内部根据服务对象需求，至少划分引导咨询区、自助服务区、自动排队叫号区、等候休息区、柜台受理服务区、多媒体服务区等功能区域，合理设置窗口数量，医疗保障服务业务原则上窗口可办。加大对服务场所、服务设施等方面的投入力度，配齐配强基础设施，基础设施建设、设备配置及视觉识别系统设计应符合《医疗保障经办大厅设置与服务规范（试行）》有关要求，标识标志设置清晰、统一、规范，应按照《中国医疗保障官方标识使用管理办法（暂行）》规定配置医保官方标识，在显著位置展示“中国医保 一生守护”服务口号。

附件3

医疗保障基层服务示范点标准（试行）

为大力推进医疗保障服务下沉，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖，加强医疗保障基层服务示范点建设，制定如下标准。

一、建设范围

依托乡镇（街道）、村（社区）设立建设，接受市、县（市、区）医疗保障经办机构业务指导与监督，承担基本医疗保险、生育保险、长期护理保险、医疗救助等经办事务和社会服务职责的基层服务网点。

二、建设标准

坚持政府主导、医保协调，市级统筹、县域负责，各部门齐抓共管、社会力量积极参与的原则，根据各地经济状况、行政区划、人口规模等因素，综合评判、统筹规划、科学论证，因地制宜按需整合现有资源、人员、设施，加强基层医保经办服务能力建设，推进医保经办服务纳入县乡村公共服务一体化建设，建设规模合理、层级清晰、功能定位明确的医疗保障基层服务网点，实现医保便民服务乡镇（街道）、村（社区）就近办理。

（一）硬件标准

1．建设场所。应建在辐射能力较强、交通相对便利、群众办事方便的地方，通过整合现有服务设施和资源，符合集中式、开放式

工作环境要求，为办事群众提供“一门进、一站式”服务。

2．宣传标识。应在服务场所显著位置设置必要的宣传标识，有条件的地方配备多媒体屏幕等方式进行宣传，方便参保人员及时了解医疗保障政策和服务事项相关内容。

3．服务窗口。应根据服务对象的流量变化，合理配备并动态调整窗口数量。

4．服务网络。应配备医保业务相关设备连接医保核心业务区网络，确保医疗保障基层服务示范点能及时登录全国统一的医保信息平台，为实现信息共享、业务协同，方便群众在线查询、申办事项提供基础支撑。对具备网上办理条件的政务服务事项，及时开通申办入口，完善网办业务流程，提高网上办理深度。

（二）服务标准

1．服务方式。基层服务网点以提供窗口服务为主、自助服务为辅的服务形式，向参保人员提供柜台服务和由服务对象自助获取的服务。提供接待办事群众、宣传解读医保政策、普及医保 政策法规及帮办代办等服务。

2．服务事项。规范事项进驻。按照“能放必放、应放尽放”的要求，明确医疗保障基层服务点办理的服务事项，原则上应承担各省医疗保障经办政务服务事项清单中30%以上的服务事项，同步规范线上（含移动终端）办理事项，确保可由医疗保障基层服务点受理、办理的事项全部下沉进驻。规范服务流程。根据省级办事指南规范服务流程，明确事项名称、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准等基本内容。做好服务信息公开，通过多种形式及时公开公示事项清单、服务指南、工作制度等服务信息。线上线下办事指南和服务栏目要保持标准一致、信息准确、方便实用。

3．服务人员。服务人员由设立部门统一管理，并接受市、县（市、区）级医疗保障经办机构的业务指导与监督。服务人员应具备满足服务岗位需求的业务知识、服务技能，乡镇（街道）由1名分管医保工作的领导统筹组织本辖区医疗保障基层服务有关工作，村（社区）医疗保障基层服务网点应明确1名专（兼）职医保服务人员。

4．服务制度。深入贯彻落实“放管服”改革目标要求，不断健全完善首问负责制度、一次性告知制度、限时办结制度、信息公开制度、帮办代办制度等服务制度，为群众提供更加便捷、高效的服务，并通过自我评价、服务对象满意度评价、第三方评价或多方评价相结合的方式开展服务质量评价，强化评价、反馈、整改、监督全流程衔接，助推服务提质增效。

（三）管理标准

1．财经纪律。严格执行财经纪律，无违规使用财政补助资金、基本医疗保险基金（含生育保险）、长期护理保险基金、医疗救助基金或违反法律法规挪作其他用途的行为。无通过欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取上述资金的情形。凡出现相关问题的，实行一票否决，不得定为示范点。

2．信息上报。要自觉接受上级医保部门的业务指导和监督。定期上报业务办理、政策宣传、问题收集等工作信息，重大、突发情况第一时间上报并及时续报进展情况。

3．安全管理。严格落实医保网络和信息安全管理制度，执行“专网专机专用”。切实加强终端安全管理、系统账号和密码管理、电子邮件系统安全防护、数据安全管理等工作。严格执行信息保密制度，确保参保人员信息安全。

附件4

医疗保障定点医疗机构示范点标准（试行）

为进一步规范定点医疗机构医疗保障服务行为，提升服务质量，促进医疗保障事业和定点医疗机构高质量和谐发展，加强医疗保障定点医疗机构示范点建设，制定如下标准（相关指标和参考分值详见下表）。

一、建设范围

连续履行医保服务协议3年内无欺诈骗保等情形的本统筹地区医疗保障定点医疗机构，纳入全国医疗保障定点医疗机构示范点建设范围。

二、建设标准

根据医疗保障法律法规政策规定，结合管理实际，建设重点围绕定点医疗机构医保基础管理、就医服务管理、医疗费用结算、目录管理、信息管理、改革任务落实等内容开展。

（一）医保基础管理。主要内容为定点医疗机构医保制度建设、机构人员设置、标识窗口服务、医保宣传培训等情况。

（二）就医服务管理。主要内容为定点医疗机构就医诊疗服务、门诊慢特病管理、出入院管理、病历及处方管理、转诊转院、诊疗行为管理等情况。

（三）医疗费用结算。主要内容为定点医疗机构规范医疗收费、提供结算服务、执行结算标准、履行知情同意等情况。

（四）目录管理。主要内容为定点医疗机构执行医保目录、药品耗材管理、检查治疗管理等情况。

（五）信息管理。主要内容为定点医疗机构信息系统建设、基础信息管理、智能监控、信息安全等情况。

（六）医保改革任务落实。主要内容为定点医疗机构支付方式改革、药械集中采购和使用、药品和医用耗材进销存管理、“互联网+”医疗服务等情况。

（七）其他。主要内容为定点医疗机构公开公示、投诉处理、开展适老化服务、信息报送和执行财经纪律等情况。

医疗保障定点医疗机构示范点评分表