近日，市医保局、财政局、卫生健康委、市场监管局正式印发了《关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知》（池医保发〔2019〕27号），现将相关内容解读如下：

一、出台背景

高血压、糖尿病（以下简称“两病”）是最常见的慢性病，据测算，我国城乡居民医保参保人中约有3亿多“两病”患者。为进一步减轻城乡居民“两病”患者门诊用药负担，今年国务院《政府工作报告》提出“将高血压、糖尿病的用药纳入医保报销”，第64次国务院常务会议专门研究部署完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制。

2019年9月份，国家医保局、财政厅、卫生健康委、药监局出台《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发〔2019〕54号），提出按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，以城乡居民基本医疗保险“两病”患者门诊用药保障为切入点，坚持“既尽力而为、又量力而行”原则，探索完善门诊慢性病用药保障机制，增强基本医保门诊保障能力，减轻患者门诊用药费用负担，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

在深入领会学习党中央、国务院相关文件精神的基础上，根据省医保局、财政厅、卫生健康委、市场监管局四部门《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案》（皖医保发〔2019〕33号）要求，结合我市实际，研究制定了《关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知》，从2019年11月实施。

二、主要内容

1.保障对象。

（1）我市城乡居民基本医疗保险参保人员；

（2）经具备能力的医疗机构诊断明确，患有“两病”确需采取药物治疗；

（3）未达到城乡居民医保慢性病鉴定标准。

达到城乡居民医保慢性病鉴定标准的患者，继续执行现有的慢性病门诊待遇保障政策，不重复享受本通知规定的门诊保障待遇。

2.组织实施。

市医保局负责全市城乡居民“两病”门诊用药保障组织工作，各医疗保险经办机构负责具体实施工作。

财政部门积极参与“两病”用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费。

卫生健康部要做好“两病”患者的健康管理，加强医疗服务行为监管，进一步健全完善“两病”用药指南和规范，规范诊疗行为，确保集中带量采购药品合理使用。

药品监督管理等部门负责做好“两病”用药一致性评价审评和生产、流通、配送等环节的监督管理。

3.待遇标准。

通过高血压、糖尿病专家鉴定的参保人员，按照以下标准享受待遇：

“两病”门诊报销不设起付线，参保患者在定点医疗机构发生的“两病”门诊政策范围内药品费用由城乡居民基本医疗保险基金按55％比例支付。“两病”按病种分别设置年度报销限额，其中高血压为350元，糖尿病为400元。

4.药品管理。

对“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物，按最新版国家和我省基本医疗保险药品目录所列品种，优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。

对“两病”用药按通用名合理确定医保支付标准并动态调整。推进药品集中带量采购工作，以量换价、招采合一，对列入带量采购范围内的药品，根据集中采购中标价格确定同通用名药品的支付标准。

5.就医管理

（1）协议管理。完善医保定点服务协议，将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理。以二级及以下定点基层医疗机构为依托，将“两病”参保患者门诊发生的降血压、降血糖药物费用纳入待遇保障支付范围。

（2）处方管理。对临床诊断明确、病情和治疗方案基本稳定的“两病”患者，按市卫健委、市医保局《关于印发慢性病长处方试点工作实施方案的通知》（池卫健发﹝2019﹞92号）规定，实施用药长处方管理，减轻患者频繁取药的负担。

（3）医疗费用结算。完善城乡居民基本医疗保险信息系统，“两病”门诊医疗费用实行即时结算，患者个人只需支付个人负担的费用。长期在外务工、异地居住的“两病”患者，在居住地选定的一级以上定点医疗机构就医购药，先由个人垫付医疗费用，再回参保地医保经办机构按照有关规定办理审核报销。

政策咨询：池州市医疗保障局，联系电话：0566-3387886。