一、起草背景
2016年1月3日，国务院出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）。同年12月，我省《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（皖政〔2016〕113号）实施以来，统一城乡居民医保各项工作有序推进。为更好推进城乡居民医保制度“六统一”，健全完善城乡居民医保制度体系，促进全市城乡居民公平享有医疗保障待遇，需出台我市《实施方案》。
今年5月16日，省政府办公厅出台《关于印发安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》，要求各市要结合实际制定具体的实施方案，规定省《实施方案》中除大病保险最低费用段报销比例不能下调外，各市可对普通门诊、常见慢性病、特殊慢性病、普通住院、大病保险等报销比例上下浮动不超过5个百分点，待遇低于原有标准的，原政策可暂保持不变，逐步向全省统一标准过渡。市医保局根据市政府领导批示，将统一城乡居民医保保障待遇摆到重要议事日程，结合我市实际起草了池州市人民政府办公室关于印发《池州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》的通知（池政办〔2019〕15号），以下简称《方案》。
         二、《方案》制定的依据
《方案》制定主要按照党的十九大精神，依据党中央、国务院决策部署和省委、省政府、市委、市政府的有关要求，依据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》、《安徽省人民政府关于整合城乡城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》，整合吸纳了《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》等有关规定。
         三、《方案》主要框架及内容
《方案》共分为：指导思想、基本原则、保障待遇、有关要求和附件五大部分，主要内容包括：
（一）明确了指导思想和基本原则。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神，深入贯彻落实习近平总书记视察安徽重要讲话精神，坚持兜底线、织密网、建机制，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，完善统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度，推动实现保障更加公平、管理更加规范、医疗资源利用更加高效。遵循以收定支、收支平衡，有序衔接、平稳过渡，保障基本、提升质量的原则。
（二）统一了基本医保和大病保险保障待遇
1﹒门诊待遇。
普通门诊：参保人员普通门诊医药费用报销不设起付线，合规费用报销55%，每人年度普通门诊统筹报销限额为85元。常见慢性病门诊：33种常见慢性病门诊合规费用报销60%，门诊医药费用报销年度起付线为150元，在一级及以上医疗机构（含乡镇卫生院）发生的常见慢性病医药费用超过起付线以上部分报销比例为60%，单病种年度报销限额为3000元，患两种以上慢性病的，每增加1个病种年度报销限额增加500元，年度报销总额上限为4000元。特殊慢性病门诊：23种特殊慢性病门诊合规费用参照住院待遇报销， 年度内按就诊最高类别医疗机构计算1次起付线，透析治疗的肾功能不全等按病种付费的特殊慢性病门诊继续执行现行政策。大额普通门诊：参保人员在二级及以上医疗机构普通门诊发生的不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的医药费用，年度起付线为1000元，医药费用超过起付线以上部分报销比例45%，年度累计报销限额为2500元。罕见疾病门诊：18周岁以下参保人员患苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症的罕见病患者，在省内省级或市级妇幼健康服务机构门诊就诊，其医药及专用食品费用纳入基本医保报销范围，不设起付线，按65%的比例报销，年度累计报销限额为2万元。
2．住院待遇。医院分一级及以下、二级和县级、三级（市属）、三级（省属）和省外医院等5个类别，起付线分别为200元、500元、700元、1000元和当次住院总费用的20%（低于2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例分别为85%、80%、75%、70%和60%。到市域外（不含省外）住院治疗的，上述各类别医院起付线增加1倍，报销比例降低5个百分点；基本医保报销封顶线为30万元；保底报销比例为省内45%、省外40%。
3﹒大病保险待遇。起付线1.2万元；起付线以上至5万元以内、5—10万元、10—20万元和20万元以上费用段，报销比例分别为60%、65%、75%和80%；省内医院大病保险封顶线30万元，省外医院大病保险封顶线20万元。
（四）细化了工作要求和相关规定。政策整合后，全市统一保障待遇执行标准低于原待遇标准的，原待遇可暂保持不变，逐步向全市统一标准过渡。将原市本级经办的市区城镇居民基本医疗保险业务整体移交贵池区办理。在附件中明确了城乡居民基本医疗保险常见慢性病和特殊慢性病病种范围，列出了城乡居民基本医保和大病保险负面清单。
     四、《方案》施行前后的政策比较
《方案》主要是整合城乡居民医保、新农合现行待遇，没有新开政策口子。概括来说：
一是门诊保障待遇局部调整。报销比例保持基本一致，比如，整合前普通门诊新农合报销50%、城镇居民医保报销40%—60%，整合后统一报销55%。但常见慢性病、特殊慢性病种，较未整合地区城镇居民医保大幅扩容。
二是住院保障待遇总体持平。比如，整合前一级医院普通住院新农合报销90%、城镇居民医保报销70%—90%，整合后一级及以下医疗机构统一报销85%。
三是大病保险待遇稳步提高。比如，整合前新农合5万元以内段报销55%，城镇居民医保0—2万元段报销50%、2—10万元段报销60%，整合后5万元以内段统一报销60%。
         五、《方案》出台的重要意义
从市级层面统一城乡居民医保保障待遇，是完善统一的城乡居民医保制度的重要举措。
一是落实党中央、国务院及省委、省政府、市委、市政府的决策部署，完善统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度，推动建立更加公平、更可持续的基本医疗保障制度。
二是有利于打破城乡地域、身份、政策限制，推动医疗机构因病施治，城乡居民同病同保障。有利于宣传、理解和执行医保待遇政策。
三是有利于提高医保统筹层次，增强基金抗风险能力，统一医保信息系统平台，推动医保管理更加规范、经办服务更加高效、医疗资源利用更加充分。